Demande de rendez-vous

Demande de rendez-vous

Le formulaire ci-dessous vous permet d'envoyer une demande de rendez-vous auprès du centre d'AMP de l'hôpital Cochin – Port-Royal. Notre équipe reviendra vers vous dans les meilleurs délais afin de convenir ensemble d’une date de rendez-vous.

A noter : la prise de rendez-vous pour une consultation avec un médecin biologiste ou pour la réalisation d’examens de spermiologie s’effectue en ligne sur doctolib.fr 

  • (carte d'identité, passeport ou carte de séjour)
  • Déposer les fichiers ici ou
  • (carte d'identité, passeport, carte de séjour)
  • Déposer les fichiers ici ou
  • Dans le cadre de ce formulaire, les informations vous concernant traitées sont : nom, prénom, date de naissance, numéro de téléphone, régime de prise en charge par la sécurité, numéro IPP, nom/prénom/date de naissance/régime de prise en charge par la sécurité sociale du conjoint. Ces données sont conservées sur les serveurs de l'AP-HP le temps nécessaire au traitement de ce formulaire, et seront supprimées par l’AP-HP à l’issue de cette période. Ces données seront uniquement accessibles par le service de médecine de la reproduction au centre d’AMP de Cochin – Port Royal. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition, et d’un droit à définir des directives sur la conservation, l’effacement et la communication de ces données en vous adressant par courrier à tout moment à : communication.cochin@aphp.fr En cas de difficulté dans l’exercice de vos droits, vous pouvez saisir le délégué à la protection des données de l’AP-HP par voie électronique : protection.donnees.dsi[@]aphp.fr ou postale : Le délégué à la protection des données de l’AP-HP, Direction des Systèmes d’Information, 33 Bd Picpus – CS21705 - 75571 Paris cedex 12. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL, via le téléservice "Besoin d'aide https://www.cnil.fr/cnil-direct?visiteur=part&cnilContactSourceURI=plainte ou de plainte en ligne https://www.cnil.fr/fr/plaintes ou également par courrier postal en écrivant à : CNIL - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07 - FRANCE.